Đối với Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD – End-Stage Renal Disease), các hướng dẫn mới nhất từ KDIGO tập trung vào việc nâng cao chất lượng sống, tối ưu hóa các thông số lâm sàng và cá thể hóa phác đồ điều trị cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.
Dưới đây là các điểm cốt lõi cần lưu ý:
- Tối ưu hóa Quản lý Thiếu máu (Cập nhật KDIGO 2026)
Đây là phần có nhiều thay đổi thực hành nhất đối với bệnh nhân ESRD:
- Mục tiêu Hb an toàn: Duy trì Hb trong khoảng 10 – 11.5 g/dL. Tuyệt đối không cố gắng nâng Hb > 11.5 g/dL bằng ESAs (thuốc kích thích tạo hồng cầu) vì làm tăng nguy cơ đột quỵ, huyết khối đường vào mạch máu (AVF/Gore-tex) và biến cố tim mạch.
- Chiến lược điều chỉnh liều ESAs: * Mức tăng Hb lý tưởng là 1 – 2 g/dL mỗi tháng (hoặc dưới 1 g/dL trong 2 tuần).
- Nếu Hb tăng quá nhanh (> 1 g/dL trong 2 tuần), phải giảm liều ESAs từ 25% – 50%, thay vì ngưng thuốc hoàn toàn, để tránh tình trạng Hb sụt giảm đột ngột (Hb cycling).
- Quản lý Sắt (Sắt tĩnh mạch là chủ đạo):
- Mục tiêu: Duy trì Ferritin > 200 ng/mL và TSAT > 20% cho bệnh nhân lọc máu.
- Cảnh báo mới: Cần theo dõi sát nồng độ Phosphat máu khi sử dụng các chế phẩm sắt tĩnh mạch dạng phức hợp (như Ferric Carboxymaltose) vì chúng có thể gây hạ phosphat máu nghiêm trọng do kích thích yếu tố FGF23.
- Vai trò của nhóm thuốc mới HIF-PHIs (ví dụ: Roxadustat): KDIGO 2026 đã chuẩn hóa việc sử dụng thuốc viên uống thay thế cho ESAs tiêm. Nhóm này đặc biệt có lợi cho bệnh nhân ESKD có tình trạng viêm mạn tính (đề kháng ESAs) hoặc gặp khó khăn trong việc tiêm truyền.
- Kiểm soát Huyết áp và Tim mạch ở bệnh nhân Lọc máu
- Cá thể hóa mục tiêu huyết áp (KDIGO 2024): * Mục tiêu huyết áp chung cho bệnh nhân ESKD trước khi vào ca lọc thường là < 140/90 mmHg và sau ca lọc là < 130/80 mmHg.
- Lưu ý quan trọng: KDIGO khuyến cáo không nên hạ huyết áp quá tích cực ở nhóm bệnh nhân này nếu nó gây ra tình trạng Hạ huyết áp trong ca lọc (Intradialytic Hypotension – IDH). IDH làm tăng nguy cơ tử vong do thiếu máu cơ tim và làm mất nhanh hơn chức năng thận tồn lưu (RKF).
- Bảo tồn Chức năng thận tồn lưu (RKF): Hướng dẫn mới nhấn mạnh việc duy trì nước tiểu tồn lưu của bệnh nhân ESKD càng lâu càng tốt (giúp kiểm soát thể tích và chất độc tốt hơn). Do đó, cần tránh mất nước quá nhanh trong ca lọc và ưu tiên dùng thuốc hạ áp nhóm ACEi/ARB nếu bệnh nhân còn nước tiểu và kali máu kiểm soát được.
- Quản lý Rối loạn Khoáng chất và Xương (CKD-MBD)
Đối với giai đoạn cuối, việc kiểm soát bộ ba: Canxi – Phosphat – PTH luôn là thách thức.
- Kiểm soát Phosphat: Duy trì phosphat máu hướng về mức bình thường. Khuyến cáo cá thể hóa việc dùng thuốc gắn phosphat (Phosphate binders), ưu tiên nhóm không chứa canxi (như Sevelamer) để tránh vôi hóa mạch máu nếu bệnh nhân có tình trạng canxi máu cao hoặc vôi hóa mô mềm.
- Mục tiêu PTH (Parathyroid Hormone): Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mức PTH lý tưởng nên duy trì trong khoảng từ 2 đến 9 lần giới hạn trên bình thường của xét nghiệm. Chỉ can thiệp bằng Vitamin D hoạt tính hoặc chất tương tự (Calcitriol, Paricalcitol) hoặc thuốc ly canxi (Cinacalcet) khi PTH tăng liên tục hoặc nằm ngoài khoảng này.
- Xu hướng “Tập trung vào Người bệnh” (Patient-Centered Care)
Một điểm nhân văn được KDIGO nhấn mạnh trong các bản cập nhật gần đây là Xác định mục tiêu chăm sóc chung (Shared Decision Making):
- Không chỉ nhìn vào các con số xét nghiệm, quy trình quản lý cần đánh giá Gánh nặng triệu chứng của bệnh nhân ESKD (mệt mỏi, ngứa, chuột rút, trầm cảm).
- Chuẩn bị kỹ lưỡng cho việc tiếp cận đường vào mạch máu (AVF) sớm, đúng thời điểm và có kế hoạch dự phòng chu đáo.
Nguồn tham khảo:
- KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease
- KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)
