Theo Hướng dẫn lâm sàng KDIGO 2026 về Quản lý thiếu máu trong Bệnh thận mạn, nguyên tắc cốt lõi khi dùng thuốc tạo máu (bao gồm cả thuốc kích thích tạo hồng cầu – ESAs và nhóm thuốc viên mới HIF-PHIs) là cá thể hóa, duy trì mức Hb an toàn tối ưu và tránh các biến cố huyết khối.
Quy trình theo dõi và nguyên tắc điều chỉnh liều cụ thể như sau:
- Tần suất theo dõi Hemoglobin (Hb)
- Giai đoạn tấn công (Khi mới bắt đầu điều trị hoặc mới điều chỉnh liều): Đo nồng độ Hb mỗi 2 – 4 tuần/lần.
- Giai đoạn duy trì (Khi nồng độ Hb đã ổn định):
- Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo (HD) hoặc lọc màng bụng (PD): Đo Hb mỗi 1 – 3 tháng/lần.
- Bệnh nhân CKD giai đoạn muộn chưa lọc máu: Đo Hb mỗi 3 – 6 tháng/lần.
- Nguyên tắc điều chỉnh liều Thuốc tạo máu (ESAs / HIF-PHIs)
Mục tiêu chung là duy trì Hb trong khoảng 10 – 11,5 g/dL. Phác đồ tăng/giảm liều dựa trên tốc độ thay đổi Hb của bệnh nhân:
⚡ Khi Hb tăng quá chậm hoặc không tăng
- Định nghĩa: Hb tăng dưới 1 g/dL sau 4 tuần điều trị phối hợp với bù đủ sắt.
- Xử trí: Xem xét tăng liều thuốc thêm khoảng 25%.
- Lưu ý quan trọng: Trước khi tăng liều, bắt buộc phải kiểm tra và loại trừ các nguyên nhân gây kháng thuốc như: thiếu sắt (Ferritin < 200 ng/mL hoặc TSAT < 20%), tình trạng nhiễm trùng/viêm mạn tính, hoặc suy dinh dưỡng. Không nên tăng liều ESAs quá cao vượt ngưỡng khuyến cáo thông thường nếu bệnh nhân đề kháng mạnh.
???? Khi Hb tăng quá nhanh (Tránh “Hb cycling”)
- Định nghĩa: Hb tăng trên 1 g/dL trong vòng 2 tuần (hoặc tăng trên 2 g/dL trong 4 tuần).
- Xử trí: Giảm liều thuốc từ 25% đến 50%.
- Điểm cập nhật mới: KDIGO 2026 nhấn mạnh không nên tự ý ngưng thuốc hoàn toàn khi Hb tăng nhanh (trừ khi có biến cố cấp tính), vì việc ngưng thuốc đột ngột sẽ khiến Hb sụt giảm rất sâu ngay sau đó, tạo thành chu kỳ dao động Hb bấp bênh (Hb cycling) gây hại cho tim mạch.
???? Khi Hb vượt ngưỡng mục tiêu ($\ge 11,5 \text{ g/dL}$)
- Xử trí: Giảm liều ngay hoặc tạm ngưng sử dụng thuốc tạo máu.
- Chỉ cho phép dùng lại thuốc với liều thấp hơn khoảng 25% so với liều trước đó khi Hb đã giảm về dưới mức 11 g/dL.
- Chống chỉ định tạm thời: Phải đình chỉ ngay lập tức việc dùng ESAs nếu bệnh nhân xuất hiện các biến cố đột quỵ cấp, huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc tắc nghẽn đường vào mạch máu (huyết khối AVF/Graft).
- Điều kiện tiên quyết trước khi chỉnh liều thuốc tạo máu: Quản lý Sắt
Hiệu quả của thuốc tạo máu phụ thuộc hoàn toàn vào dự trữ sắt. KDIGO 2026 áp dụng phác đồ chủ động bù sắt tĩnh mạch (proactive IV iron):
- Ngưỡng duy trì tối ưu cho bệnh nhân lọc máu: Ferritin từ 200 – 700 ng/mL và TSAT từ 20% – 40%.
- Lệnh tạm ngưng bù sắt: Phải hoãn/ngưng truyền sắt nếu chỉ số Ferritin > 700 ng/mL HOẶC TSAT $\ge 40\%$ để tránh nguy cơ quá tải sắt mô và nhiễm trùng. Bù sắt cũng cần tạm hoãn khi bệnh nhân đang có nhiễm trùng cấp tính (active infection).
Nguồn tham khảo:
- KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease.
