Định nghĩa viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện (bệnh nhân không ở trong bệnh viện trước khi mắc bệnh 14 ngày).
Triệu chứng của viêm phổi cộng đồng
- Sốt, ho có đờm, đau ngực, khó thở
- Tiếng ran nổ khi được khám ở vùng lưng và đáy phổi
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
X-quang ngực: hình ảnh mờ không giải thích được bằng một nguyên nhân nào khác. Đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh viêm phổi cộng đồng.
Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng
Nguyên nhân gây viêm phổi: vi khuẩn, virus, nấm.
Các vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng thường gặp là:
- Streptococcus pneumonia – vi khuẩn gây bệnh chính đối với trường hợp nhẹ điều trị ngoại trú hay nặng cần nhập viện khoa nội hoặc khoa hồi sức tích cực (ICU).
- Haemophilus influenza – hay gặp trên người có bệnh lý nền phế quản-phổi.
- Mycoplasma pneumonia – hay gặp trên người có bệnh lý nền phế quản-phổi.
- Staphylococcus aureus – hay gặp trong các dịch cúm.
Vi khuẩn không điển hình (Atypical bacteria)*:
- Legionella
- Chlamydia pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
*Vi khuẩn không điển hình: là nhóm vi sinh gây bệnh không chẩn đoán được bằng phương pháp nhuộm Gram và nuôi cấy bình thường.
Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm (empiric therapy) gì cho điều trị ngoại trú?
Nếu bệnh nhân không có bệnh lý nền và không sử dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây:
- Amoxicillin (lựa chọn ưu tiên), hoặc
- Một thuốc thuộc nhóm Macrolide (azithromycin, clarithromycin), hoặc
- Doxycycline
Nếu bệnh nhân có bệnh lý nền (bệnh tim, phổi, gan, thận, đái tháo đường, nghiện rượu, ung thư, suy giảm miễn dịch):
- Beta-lactam + Macrolide (lựa chọn ưu tiên)
Beta-lactam ưu tiên: amoxicillin/clavulanate (Augmentin), cefpodoxime, cefuroxime
Có thể thay thế Macrolide bằng doxycyline.
- Kháng sinh thuộc nhóm Quinolone hô hấp: moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin
Liều dùng của kháng sinh
Amoxicillin 1g, 3 lần/ngày
Azithromycin 500mg/ngày vào ngày 1, sau đó 250mg/ngày
Clarthromycin 500mg, 2 lần/ngày
Doxycycline 100mg, 2 lần/ngày
Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) 500mg, 3 lần/ngày hoặc 875mg, 2 lần/ngày
Cefpodoxime 200mg, 2 lần/ngày
Cefuroxime 500mg, 2 lần/ngày
Moxifloxacin 400mg/ngày
Gemifloxacin 320mg/ngày
Levofloxacin 750mg/ngày
Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm (empiric therapy) gì cho điều trị nội trú?
Nếu bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa:
- Beta-lactam + Macrolide (lựa chọn ưu tiên)
Beta-lactam ưu tiên: ampicillin+sulbactam 1.5-3g Q6h, ceftriaxone 1-2g/ngày, ceftaroline 600mg Q12h
Có thể thay thế Macrolide (azithromycin 500mg/ngày, clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) bằng doxycycline 100mg 2 lần/ngày.
- Kháng sinh thuộc nhóm Quinolone hô hấp: moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin
Nguy cơ nhiễm MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus)
- Tiền sử nhiễm MRSA hoặc kết quả cấy mẫu tìm thấy chủng MRSA.
- Nhập viện và/hoặc sử dụng kháng sinh đường truyền trong vòng 90 ngày gần đây.
- Suy giảm miễn dịch.
- Bệnh lý nền suy thận mạn tính.
Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
- Tiền sử nhiễm Pseudomonas hoặc kết quả cấy mẫu tìm thấy Pseudomonas.
- Nhập viện và sử dụng kháng sinh đường truyền trong vòng 90 ngày gần đây.
- Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính (COPD) trở nặng phải dùng kháng sinh, glucocorticoid.
- Bệnh lý nền về phổi (xơ nang, bệnh giãn phế quản…).
- Suy giảm miễn dịch.
*MRSA: là một loại tụ cầu khuẩn vàng có sức đề kháng với nhiều loại kháng sinh phổ biến => khó điều trị.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:
- Beta-lactam + ciprofloxacin/levofloxacin
- Beta-lactam + azithromycin/aminoglycoside
Piperacillin + tazobactam (Tazocin) 4.5g Q6h
Cefepime 2g Q8h
Ceftazidime 2g Q8h
Aztreonam 2g Q8h
Meropenem 1g Q8h
Imipenem 500mg Q6h
Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm MRSA: + vancomycin hoặc linezolid
Vancomycin 15mg/kg Q12h
Linezolid 600mg Q12h
Pathogen-directed therapy
Một khi vi khuẩn gây ra bệnh viêm phổi đuợc xác định sau khi thực hiện cấy mẫu vi sinh, kháng sinh điều trị nên đánh vào vi khuẩn gây bệnh đó. Phương pháp điều trị này được gọi là chọn kháng sinh theo từng căn nguyên vi sinh (pathogen-directed therapy).
Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốc uống.
Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục:
- Giảm sốt trên 24 giờ
- Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn
- Mạch < 100 lần/phút
- Nhịp thở giảm
- Biểu hiện đủ nước lâm sàng và uống được
- Giảm huyết áp hồi phục
- Không giảm oxy máu
- Bạch cầu máu cải thiện
- Cấy máu (-)
- Không có bằng chứng nhiễm Legionella, Staphylococcus, trực khuẩn đường ruột Gram(-)
Thời gian điều trị viêm phổi cộng đồng: 5 – 7 ngày.
Mục tiêu điều trị: Không còn sốt và lâm sàng ổn định ít nhất 48 tiếng và trong vòng ít nhất 5 ngày.
Có thể điều trị lâu hơn (7 – 10 ngày) nếu bệnh nhân có:
- Viêm màng não, viêm màng tim, hoặc các nhiễm trùng sâu khác
- Nhiễm trùng các vi khuẩn hiếm gặp, như Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis, hoặc endemic fungi.
Nguồn tham khảo
- IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society) Guideline 2007 & 2019.
- Risk factors for CAP caused by MRSA and Pseudomonas. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F118967&topicKey=ID%2F7027&source=see_link (accessed Aug 4th, 2020).
